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高血压全科诊疗过程1

  • 拼音:gāo xuè yā quán kē zhěn liáo guò chéng 1 英文:Hypertension, treatment 1

病情简介

患者男性,42岁,主因“间断头昏、头胀痛半年,加重1个月”于门诊就诊。患者近半年来经常于劳累或工作紧张后出现头昏、头胀痛,不伴恶心、呕吐,不伴耳鸣和视物旋转,可坚持日常工作和生活,休息1~3天后可缓解,未治疗。头昏、头胀痛反复发作,近1个月来加重,休息后症状不能完全缓解。多次测量血压增高,最高达160/100 mmHg,未治疗。

诊断

接下来需要考虑的问题是:

1

根据以上信息,您认为该患者最可能的诊断是什么?

初步采集病史,患者以头昏、头胀痛为主,在未用抗高血压药的情况下,多次测量血压升高,最高血压达160/100 mmHg。因此该患者初步考虑诊断为高血压。

2

患者高血压诊断可靠吗?查体可提供哪些信息?

补充病史:患者多次(不同日3次以上)血压升高,均大于140/90 mmHg,最高血压达160/100 mmHg;患者为全头胀痛,不剧烈,发作前无视物模糊,头痛时无畏声、畏光,睡眠数个小时后不能完全缓解。既往体健。否认糖尿病冠心病、脑血管病及肾脏病等病史。

查体:体温36℃,血压160/100 mmHg,神清语利,发育正常,营养良好,两肺未闻及音,心率72次/分,心界不大,各瓣膜听诊区未闻及杂音,A2>P2,肝脾肋下未触及,腹部未闻及血管杂音,双下肢不肿,足背动脉搏动正常。颅神经检查未见异常,四肢肌力Ⅴ级,感觉无异常,四肢腱反射正常,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。

根据患者头痛的性质,为全头胀痛,头痛时不伴视物模糊,头痛时无畏声、畏光,睡眠数个小时后不能完全缓解,可除外偏头痛;查体体温正常,可除外发热引起的头痛;神经系统检查未见阳性定位体征,可除外颅内病变引起的头痛。查体血压升高,结合病史非同日3次以上测量均升高,大于140/90 mmHg,可确定诊断高血压。

病因诊断

3

要除外继发性高血压,还应补充哪些病史?接下来要进行哪些辅助检查?

补充病史:患者既往史中无阵发性心悸、皮肤苍白及多汗等;无阵发性肌无力发作;否认肾脏病史。查体:面容表情正常,眼睑无水肿。辅助检查:尿常规未见红细胞、蛋白、病理管型;血钾3.6 mmol/L,血钠136 mmol/L。

通过补充病史、查体及辅助检查可以看出,患者无肾脏病史,无血尿、蛋白尿、尿内未见病理管型,可不考虑肾实质病变引起的高血压;腹部未闻及血管杂音,暂不考虑肾动脉狭窄引起的高血压;无阵发性心悸、皮肤苍白及多汗等,可不考虑嗜铬细胞瘤引起的高血压;无阵发性肌无力发作、无低血钾,可不考虑原发性醛固酮增多症引起的高血压。

患者年龄为42岁,没有继发性高血压的临床表现,不一定要行肾上腺和肾动脉影像学检查,可以按原发性高血压治疗,如果降压治疗无效再进一步检查进行鉴别。

知识点

4

高血压明确诊断后,要考虑的问题是什么?

根据病史,该患者最高血压达160/100 mmHg。可诊断为高血压2级。

进一步需要考虑的问题包括有无其他心脑血管的危险因素,有无靶器官损害及程度,危险分层、治疗的选择以及随访。

5

有无其他心脑血管危险因素及靶器官损害?

补充病史:患者不吸烟、偶尔饮酒少量,无高盐饮食习惯,平时工作强度适量,体力活动少。

补充查体:身高:178 cm,体重85 kg,体质指数26.8 kg/m2。

辅助检查:血常规示血红蛋白(Hb)135 g/L,白细胞计数(WBC)6.0×109/L, 血小板(PLT)205×109/L;尿常规(-),尿微量白蛋白5 mg/L;丙氨酸氨基转移酶(ALT)47 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)52 U/L;血尿酸458 μmol/L;血肌酐112 mmol/L;空腹血糖5.8 mmol/L,餐后血糖7.3 mmol/L;总胆固醇(TC)为6.5 mmol/L、甘油三酯(TG)1.7 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.94 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为4.38 mmol/L。心电图正常。腹部超声示脂肪肝。颈部血管超声未见异常。头颅CT未见异常。

通过补充病史、查体和辅助检查了解到,患者引起高血压的危险因素主要是体力活动少、超重及高脂血症

同时可以看出,患者目前无靶器官损害。

6

危险分层?

患者为高血压2级,伴有2个危险因素,即血脂异常和缺乏体力活动。因此,患者确定为高血压中危。

全科思维训练营第7期 (本栏目与北京大学医学部全科医学系合办)

扩展阅读:

参考资料:

所属分类:

心血管-心血管常见疾病及治疗方案

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  • 创建者:牛彬 (2014/1/4 8:36:02)
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  • 最近更新:牛彬 (2014/1/4 8:36:02)

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